Mediace jako součást výuky lékařských oborů

Úvod

Článek pojednává o významu výuky komunikace a mediace na lékařských fakultách. Na podkladě srovnání role lékaře a mediátora je poukazováno na možnosti využívání shodných komunikačních technik, které si lze osvojit již během studia na lékařských fakultách. Pochopení základů mediace a nácvik modelových situací může být proto studenty lékařských oborů, ale i pro praktikující lékaře významnou zkušeností, která pozitivně přispěje k osvojení si správných komunikačních návyků.

Úvahu o potřebě zavedení systematické výuky mediace a dalších alternativních způsobů řešení sporů můžeme snadno argumentovat u oborů, jež jsou tradičně z hlediska svého zaměření spojeny s poskytováním mediačních služeb, tedy u oborů právních, psychologických a u oborů specializujících se na sociální služby. Méně se hovoří o významu výuky mediace v lékařských oborech, tedy na lékařských fakultách. Zdálo by se, že systematická výuka mediace je pro budoucí lékaře a další zdravotnický personál¹⁾ nadbytečná, neboť je málo pravděpodobné, že by absolventi lékařských fakult byli ve své praxi poskytovateli mediace. Avšak opak je pravdou.

Lékaře v mediaci tradičně vnímáme spíše jako příjemce mediační služby. Tedy jako stranu konfliktu, který je v mediaci řešen. Je přitom nepochybné, že význam mediace pro řešení konfliktů a sporů spojených s výkonem lékařské profese bude v budoucnu výrazně posilovat, neboť výhody mediace pro tento velmi specifický okruh sporů převažují nad případnými úskalími.

Hlavním pozitivem mediace pro spory vznikající v souvislosti s výkonem lékařské profese²⁾ je diskrétnost a intimita mediačního jednání. Na mediaci se mohou účastnit kromě mediátora pouze strany sporu (případně jejich právní zástupci). Jiné osoby se mediačního jednání mohou zúčastnit pouze se souhlasem obou (všech) stran sporu a mediátora. Je tedy zřejmé, že pro spory, jejichž předmětem bude lékařská péče, u nichž je obvyklé, že se budou dotýkat osobních a často velmi citlivých problémů, je právě tato důvěrnost mediačního jednání zcela zásadní. A může být dostatečným důvodem pro preferenci mediace před jednáním soudním, které je ze své povahy jednáním vždy veřejným.

Ruku v ruce se zásadou důvěrnosti mediace jde i zásada mlčenlivosti mediátora, která je zakotvena v české právní úpravě ve vztahu k zapsaným mediátorům v § 9 zákona č. 202/2012 Sb., o mediaci (zákon o mediaci), a která ukládá mediátorovi povinnost zachovávat mlčenlivost o všech skutečnostech, o nichž se mediátor v průběhu mediace nebo přípravy mediace dozví.

Další nespornou výhodou mediace pro spory plynoucí z výkonu lékařského povolání je často zdůrazňovaný win-win efekt mediace. Tedy skutečnost, že jsou to strany konfliktu, které za pomoci mediátora hledají a nalézají řešení, které je pro ně přijatelné, možné a akceptovatelné. Na rozdíl od autoritativního řešení sporů, kterým je soudní řízení a také rozhodčí řízení, u nichž pouze jedna ze sporných stran odchází uspokojena na svých právech, zatímco strana druhá je obvykle s výsledkem nespokojena a odchází s pocitem zmaru a rozčarování, je mediace zárukou možné spokojenosti obou stran s nalezeným řešením a často také s odstraněním napětí, jež je s každým konfliktem imanentně spojeno.

Pokud bychom však význam mediace pro lékaře redukovali pouze na úvahu o možném postavení lékaře jako jedné ze stran konfliktu řešeného mediací, půjde o značné zjednodušení a zcela jistě tato úvaha nebude dostatečným důvodem pro uplatnění požadavku na zavedení výuky mediace na lékařských fakultách. Pokud se však na mediaci budeme dívat také z hlediska didaktického, lze s jistotou konstatovat, že pochopení mediace a zvládnutí mediačních technik může lékař při výkonu lékařské praxe využít a aplikace těchto dovedností může přinést řadu pozitivních efektů. Důvodem pro toto tvrzení je shoda v postavení lékaře a mediátora z hlediska role, kterou vůči svým klientům (pacientům, stranám sporů) uplatňují, a tím i shoda v komunikačních technikách, které lze aplikovat a které je důležité si osvojit.

Role lékaře a role mediátora

Každá profese³⁾ si v rámci svého výkonu vymezuje prostor, v němž se uplatňují určité stereotypy založené na vnímání postavení nositele dané profese. Stejně je tomu jak u lékařů, tak u mediátorů.

Výkon profese lékaře je ve společnosti spojován se značnou úctou, neboť lékař je vnímán jako osoba nadaná vysokou mírou erudice, vzdělanosti a odbornosti. Pacient pak od lékaře očekává dominanci, rozhodnost a aktivitu, která však vychází z autority a pravdivosti lékaře, z jeho úcty a respektu k pacientovi a také z jeho porozumění k obtížím a problémům, které pacienta trápí.⁴⁾

Role mediátora by měla být postavena na stejných základech jako role lékaře. I když nelze srovnávat všeobecnou úctu, které se těší lékařská profese, s postavením a pozicí mediátorů ve společnosti (což je dáno i historickými souvislostmi, neboť mediace je v českém prostředí stále ještě novým institutem), mělo by být postavení mediátora spojeno také s vnímáním jeho odbornosti, schopností a dovedností. Také od mediátora strany sporu očekávají především schopnost citlivého vnímání a porozumění jejich problému, která je doplněna i o vyjádření plného respektu k významu a celkovým dopadům řešeného konfliktu. Také pro mediátora by měla být zcela přirozenou součástí výkonu profese autorita spojená s pravdivostí nejen kroků a postupů, které mediátor volí, ale také informací, které mediátor stranám konfliktu sděluje.

Podívejme se, jak se tyto shodné atributy rolí obou profesí projevují v dílčích intervencích, které mohou být pro obě profese shodné a současně typické.

Jeden ze základních požadavků na postup mediátora v rámci mediace je podporovat strany konfliktu v komunikaci a v přijímání vlastních rozhodnutí.⁵⁾ Tento postup bývá často spojován s důrazem na potřebu sebeurčení stran konfliktu, tedy na „zmocnění“ stran činit na základě pochopení celé šíře problému vlastní, odpovědná rozhodnutí.⁶⁾ K tomu by měl mediátor přispívat svým působením na strany sporu v rámci využívání dílčích komunikačních technik.

V zásadě zcela shodné požadavky jsou v moderním pojetí poskytování lékařské péče kladeny také na lékaře. Stále více se prosazující na pacienta orientovaný model,⁷⁾ který v nejširším chápání vychází ze základů Rogerovského přístupu orientovaného na člověka spojeného s nasloucháním a opravdovostí dialogu s druhým,⁸⁾ je ve své podstatě obdobou požadavku na sebeurčení a zmocnění. Význam práva pacienta na sebeurčení a na autonomii rozhodování se v moderním pojetí vztahu lékař–pacient odráží zejména v koncepci informovaného souhlasu a v důsledné potřebě správného pochopení významu tohoto souhlasu jak ze strany pacienta, tak i lékaře.⁹⁾

Všechny uvedené aspekty pak bezprostředně souvisejí s principem dobrovolnosti, který by se měl odrážet v komunikaci lékaře vůči pacientovi, ale také v technikách, jež mediátor užívá v rámci mediace. Přijmeme-li totiž postulát práva na sebeurčení a na plnou autonomii rozhodování, musí být jednání pacienta shodně jako jednání stran sporu odrazem svobodné vůle a plné dobrovolnosti v realizaci jakéhokoliv kroku.

Respektování tohoto principu však může být jak pro lékaře, tak pro mediátora v některých případech obzvláště těžké. Lékař i mediátor mohou mít vyhraněný názor, stanovisko na potřebu dalšího postupu, v případě lékaře na správný léčebný postup, v případě mediátora vnitřní stanovisko na to, co by bylo mezi stranami spravedlivé a po právu. Umění potlačit vnitřní nutkání motivovat pacienta, případně strany sporu k určitému řešení, ať již toto motivování bude činěno vědomě a otevřeně, nebo nevědomě, je jeden z důležitých momentů, který nácvik mediačních technik může přinést.

Nebezpečí, že lékař nebo mediátor bude na pacienta, resp. strany sporu vyvolávat tlak směřující k přijetí určitého z diskutovaných řešení, je, dle našeho názoru, imanentně spojeno s oběma profesemi. Prevencí pro schopnost zdržet se jakéhokoliv nátlakového jednání je zvládnutí již základních technik a schopností při práci s informacemi, jež zazní v úvodním rozhovoru. V případě mediace hovoříme o druhé fázi mediačního jednání, v rámci které se v plné míře uplatňují zásady principiálního vyjednávání doplněné o zvládnutí technik pro sběr informací, totiž empatického porozumění, aktivního naslouchání a správného dotazování.¹⁰⁾

Zcela shodné techniky jsou základem pro rozhovor mezi lékařem a pacientem. I v tomto případě aktivní naslouchání a schopnost empatického porozumění vytváří základní opěrné body, na nichž je možno vystavět důvěru mezi pacientem a lékařem. Je přitom důležité, aby pocit důvěry získal pacient vůči lékaři již při prvním setkání a při úvodním rozhovoru, který ovlivňuje vnitřní nastavení pacienta po další fáze léčebného procesu. Zvládnutí technik empatického porozumění a aktivního naslouchání je tak pro lékaře esenciální. Současně je však významné doplnit tyto dovednosti i o schopnost udržení si určitého odstupu, který je pro zachování objektivity při přijímání důležitých rozhodnutí z hlediska lékaře zásadní. Každý lékař by tak měl zvládnout vyvážení mezi empatií, tedy schopností lidského porozumění problémům pacienta, a současného udržení odborného odstupu nutného pro objektivizaci činěných závěrů.¹¹⁾

Nezbytnou součástí schopnosti vést úspěšně rozhovor je (u obou profesí) také umění ptát se. Postup při kladení otázek, způsob, jakým jsou otázky formulovány, podstatně ovlivňují nejen míru informací, které dotazovaný poskytne, ale také vnitřní pocit dotazovaného z vedeného rozhovoru a z toho, jaký zájem tázající se projevuje. Pocit důvěry, jistoty, vnitřního souznění a také „opravdovosti“ se vytváří během celého rozhovoru a je podstatně ovlivňován schopností citlivě, vhodně a cíleně klást otázky.

Již z uvedených úvah vyplývá, jak je role lékaře a role mediátora v řadě aspektů podobná. Samozřejmě pouze do fáze zahájení samotného léčebného procesu, kdy se již obě profese od sebe zásadním způsobem liší. V oblasti komunikace a aplikace dílčích komunikačních technik je však možné nalézt řadu shodných postupů, které vycházejí z potřeby aplikace shodných komunikačních technik a dovedností.

Jsme přesvědčeni, že výuka mediace a nácvik mediačních technik postavená na pevných základech výuky komunikace a nácviku komunikačních technik je také pro lékaře velmi přínosná a měla by být nedílnou součástí jejich profesního vzdělávání, a to ať v rámci pregraduálního studia, tak také specializačního vzdělávání a vzdělávání celoživotního. Pokud se pak tato výuka propojí i s navazujícími právními tématy, vytvoří se pro studenty (i lékaře z praxe) plastický obraz všech souvislostí, které mohou být nejen mementem možných problémů, na které v průběhu praxe mohou lékaři narazit, ale také náznakem možností, jak těmto problémům předcházet a jak je případně též řešit.

Pojďme si pro názornost představit aktuální rozsah výuky komunikace na 2. lékařské fakultě Univerzity Karlovy.

Výuka komunikace a mediace na 2. lékařské fakultě UK

Komunikace je v současné době vyučována pouze jako předmět volitelný, určený pro 3. až 6. ročník studijního oboru Všeobecné lékařství v rozsahu 20 vyučovacích hodin. Absentuje v tomto okamžiku možnost souhrnné přednášky o základech komunikace a jejím podstatném vztahu k jiným oborům.

Od akademického roku 2023/2024 bude volitelný předmět nahrazen předmětem povinným, podle nové akreditace s názvem „Profesní komunikace“. Časová dotace na tento předmět je celkově 28 hodin (14/14, tzn. 14 hodin přednášek, 14 hodin praktických cvičení), která odráží podstatné modelové situace, se kterými se student může v praxi setkat. Předmět je určen pro magisterský studijní program Všeobecné lékařství pro 3. ročník letního semestru.

Obsahová náplň předmětu vychází z dlouhodobé analýzy témat, která se stávají stěžejními při komunikaci s pacienty na klinických pracovištích ve vyšších ročnících studia. Vychází z potřeb studentů, jejich prožívání a zkušeností, a je tedy aktuální a motivující ke zvládnutí role budoucího lékaře. Za nejpalčivější a nejtěžší je považována sekce sdělování nepříznivých zpráv. Nácviku těchto dovedností je věnována největší část, při které je kladen důraz na dodržování a osvojení komunikačního protokolu SPIKES a NURSE, jež jsou využívány a doporučeny nejen pro oblast paliativní péče. Nemalá pozornost je věnována tématům v oblasti komunikace s konfliktním pacientem, krizové intervence, specifik komunikace s pacienty se senzorickými poruchami a v neposlední řadě, vzhledem k tradici fakulty, situacím v komunikaci s dítětem a rodiči dětského pacienta.

Každá z uvedených oblastí je didakticky koncipována ve sledu přednášky, kde student dostává základní informace, které jsou žádoucí pro uplatnění následného praktického nácviku. Tento se ve všech tematických celcích děje prostřednictvím videonácviku modelových situací, jež jsou nahrávány a později analyzovány. Videotrénink se uskutečňuje v modelových učebnách, které byly za tímto účelem zařízeny, včetně videozařízení na profesionální úrovni. Modelové učebny jsou vybaveny jako nemocniční lůžkový pokoj nebo jako prostředí ambulance. Rozdílné vybavení a zařízení vede k možnosti využití většího množství komunikačních situací, jak u lůžka nemocného, tak v ambulantní péči. Modelové učebny jsou koncipovány jako vlastní prostor k nahrávání videovýstupů s kamerovým systémem, kdy druhá část učebny je briefingová místnost pro sledování daného výstupu, v níž probíhá živý záznam situace prostřednictvím přenosového zařízení. Po uplynutí předem stanoveného času, o kterém jsou studenti informováni, následuje analýza dané situace. Všichni zúčastnění dostávají prostor k vyjádření svých prožitků z role pacienta i role lékaře, po této části je analyzován zvolený přístup a vyhodnocena adekvátnost komunikační strategie. Studenti v roli lékaře dostávají ihned feedback jejich postupu a zvládnutí situace. Hodnotitelé se učí poskytovat jak pozitivní, tak negativní zpětnou vazbu v jasných formulacích, což lze považovat za jednu z dalších komunikačních dovedností. Na straně hodnocených dochází k nácviku umění přijímat ocenění nebo kritiku své práce.

Díky profesionálnímu vybavení lze provádět zpětnou analýzu videovýstupů, střihově zpracovat nejzajímavější postupy řešení situací aj. Za velmi pozitivní lze považovat i možnost nahrávání analýz a komentářů situací zúčastněných studentů, což otevírá prostor pro vyučujícího v hodnocení aktivity, názorové jistoty, schopnosti akceptace odlišných názorů, argumentace aj.

Významnou roli v pojetí realizace předmětu hraje zajištění spolupráce studentů Divadelní akademie múzických umění (dále „DAMU“) ve vybraných tématech předmětu. Jejich aktivní účast v roli pacientů zajišťuje objektivitu, nepředvídatelnost reakcí, dokonalé ztvárnění emocí v interakci se studenty. Na základě podrobných scénářů, které vytvářejí odborníci (lékaři) z praxe v daných oborech, studenti DAMU poskytují dokonalý obraz reakcí pacienta na chování a jednání lékaře. Výhodou se jeví pro studenty medicíny v roli lékaře přítomnost studenta DAMU jako cizí osoby, kterou neznají, nedokážou odhadnout její reakce, tudíž hra na pacienta může být považována za reálnou ve všech směrech. Toto pojetí se zapojením kolegů herectví má ovšem svá úskalí. Herec zahraje vše, podle scénáře, nemá však přímé klinické zkušenosti s variantami reakcí, které mohou být mnohočetné a různorodé. Z uvedeného důvodu preferujeme účast herců jen ve vybraných tématech. Ve standardních situacích hraje pacienta sám student, který je součástí výukové skupiny. Náhodným výběrem, nebo na základě svého vlastního zájmu se dostává do role pacienta a modelovou situaci si zkouší z „druhé“ strany. Nebývalou výhodou je fakt, že student medicíny má již za sebou nějakou zkušenost s klinickým pracovištěm, tudíž může zahrát reakce, se kterými se v minulosti setkal, nebo se o nic dozvěděl během studia. Jako nevýhodu ztvárnění pacientů studentem lékařství lze spatřovat to, že se studenti vzájemně znají, znají své způsoby jednání, chování, mohou odhadnout vzájemné reakce v zátěžových situacích. Z uvedeného vyplývá, že je třeba uvážlivě přistupovat k jednotlivým tematickým celkům a zajišťovat role pacientů „herci“ i „neherci“ podle citlivosti tématu. Dle našich zkušeností je zcela neoddiskutovatelná přítomnost „herců“ v oblasti komunikace s konfliktním pacientem, konfliktními rodiči. Oblast krizové intervence zvažujeme rozšířit o aktivní přítomnost krizových interventů, a to na základě předešlé zkušenosti se zástupci policie z Útvaru rychlého nasazení, kteří se v minulosti účastnili praktického nácviku v uvedeném tematickém celku a jejich zkušenosti byly hodnoceny jako jedny z nejpřínosnějších nejen pro roli lékaře, ale měly přesah i do zajištění bezpečí v osobním životě. Rychlost reakcí, zmapování a vyhodnocení nastalé krizové situace, zajištění bezpečí své a pacienta, zvládnutí klidné interakce, to jsou symboly krizové intervence, na které studenti byli připravováni akčními scénami policistů. Silný emoční zážitek vyplývající z uvedených situací se objevoval jako primární při zpětné vazbě v celkovém studentském hodnocení předmětu.

Z výše zmíněného vyplývá zásadní a stěžejní význam koncepce předmětu. Opakovaný prožitek studenta v roli lékaře v každé modelové situaci usnadňující volbu adekvátní komunikační strategie s pacientem nebo jeho rodinnými příslušníky. Jedině vlastní prožitek umožňuje studentům hluboké porozumění situace a připravenost na situace jeho dalšího profesního života.

A možný rozsah a návaznosti výuky do budoucna?

Z uvedeného je zřejmé, že připravenost na zvládání komunikačních dovedností je pro studenty za tohoto stavu nedostatečná. Přicházejí k výuce předmětu Profesní komunikace bez základních informací, ujasnění podstatných znaků a forem komunikace, tudíž efektivita získaných dovedností se snižuje. Za ideální by bylo možné chápat přípravu již od 1. ročníku studia formou přednášek, které by předkládaly bazální informace z oblasti komunikace, jejího dělení, teoretických východisek uplatňovaných v komunikačních strategiích, dále se ve 2. ročníku naučit sebereflexi, sebepoznání, vlastnímu posouzení komunikace v běžném životě a ve 3. a 4. ročníku již být připraven přistupovat ke zvládání náročných situací, které jsou uvedeny výše. Důvody, které nás vedou ke snaze kontinuálního zařazení komunikace napříč studiem, jsou důraz na pochopení významu komunikace v roli lékaře a opakovaný prožitek zásadních situací, které v profesi lékaře mohou nastat. Je zřejmé, že jednorázový přenos informací, bez aktivní účasti, bez vlastního prožitku nebude mít nikdy tak velký dopad na jednání a chování jedince jako vlastní emoční účast v dané situaci.

Komplexnost přípravy v oblasti komunikace v nižších ročnících pak může být logickým předpokladem pro zvládnutí správné komunikace i v případě nácviku mediace. Právě výuka mediace, která by měla uzavírat celý tematický blok věnovaný komunikaci v 5. a 6. ročníku výuky, by umožnila studentům doplnit jejich dosavadní vědomosti a znalosti z oblasti komunikace a propojit jim dosažené schopnosti do komplexu všech možných situací, se kterými se mohou ve své praxi setkat. A to i se situacemi, které budou mít právní přesah, tedy při nichž budou řešeny právní otázky odpovědnosti, postupu lege artis apod.

Jak již bylo uvedeno, je nutné uvažovat o logickém uspořádání výuky komunikace a mediace tak, aby splňovala požadavky didaktického přístupu a propojení mezioborových vazeb a vztahů. Je uvažováno o úvodních hodinách, ve kterých by byl předložen základní model rozdělení fází komunikačního procesu, formy a komunikační styly. Tedy základy, na kterých bude student stavět v následujícím období témata jako sebereflexe, schopnost empatie, schopnost argumentace, afiliantní styl komunikace a v neposlední řadě vlastní posouzení schopnosti asertivního přístupu. Vycházíme z poznatku nutnosti sebepoznání, schopnosti aktivního naslouchání, které jsou předpokladem adekvátně zvoleného přístupu řešení nastalé situace. Na tuto nadstavbu sebepoznání, jak již bylo zmíněno, uvažujeme o návaznosti sebereflexe a nácviku konkrétních modelových situací, poté navazující mediaci a řešení právní problematiky zasahující do role lékaře.

Závěrem

S ohledem na velmi úzkou vazbu mezi výukou komunikace, mediace a dílčích právních otázek považujeme postupné zavedení výuky mediace a nácviku mediačních technik do studia na lékařských fakultách za významný krok směřující k posílení a podpoře komunikačních dovedností lékařů a v širším kontextu všech zdravotnických profesí. Přínos takto získaných odborných dovedností a praktických zkušeností pro lékaře, ale zejména také pro pacienty, je zcela neoddiskutovatelný. A spokojený pacient, který souzní se svým lékařem, je jedním z prostředků úspěšné léčby.